耳鳴に関するアンケート 以下の２５項目について「はい・時々・いいえ」に○をつけてください
氏名： 日付： ID：
０１ F 耳鳴のために何かに集中することができないことがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
０２ F 耳鳴が大きいため他の人の話を聞くことができないことがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
０３ E 耳鳴のために怒りを感ずることがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
０４ F 耳鳴のために頭が混乱してしまいますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
０５ C 耳鳴のために絶望的な気分になりますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
０６ E 耳鳴についてよく愚痴をこぼしますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
０７ F 耳鳴のため寝付けないことがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
０８ C 耳鳴から逃れることはできないと感じますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
０９ F 耳鳴のため余暇（例えば食事に出かける、映画にいくなど）を楽しむことができませんか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
１０ E 耳鳴により欲求不満を感じますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
１１ C 何か重篤な病気があってそのために耳鳴がしているような気がしますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
１２ F 耳鳴のため生活を楽しむことができませんか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
１３ F 耳鳴のためにしばしば仕事や家事を十分することができないことがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
１４ E 耳鳴のため悩んでしまうことがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
１５ F 耳鳴のため読書に困難を感じますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
１６ E 耳鳴のために気分が悪くなることがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
１７ E 家族や友人と付き合ううえで耳鳴が問題になることがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
１８ F 耳鳴から何か他のことに意識をそらし、集中することが難しい時がありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
１９ C 耳鳴を自分ではどうすることもできないと感ずることがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
２０ F 耳鳴のためしばしば疲れますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
２１ E 耳鳴のためにしばしば憂鬱になることがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
２２ E 耳鳴のため気が休まらないですか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
２３ C 耳鳴はもうこれ以上我慢できないと思いますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
２４ F ストレスがあると耳鳴は大きくなりますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
２５ E 耳鳴のため自信が持てなくなることがありますか？...（ はい ・ 時々 ・ いいえ ）
※ここから下の欄は職員が使用しますので記入不要です
F(11) はい＿＿＿ 時々＿＿＿ いいえ＿＿＿ 計 /44
E(09) はい＿＿＿ 時々＿＿＿ いいえ＿＿＿ 計 /36
C(05) はい＿＿＿ 時々＿＿＿ いいえ＿＿＿ 計 /20 合計 /100