｢サンフォード感染症治療ガイド｣は世界的に最も定評のある感染症治療ガイドラインであり、当院では以下の新型コロナウイルス感染症に関する知見をもとに感染対策を実践しています。

• 現在主流となっているデルタ株によるSARS CoV-2感染について，感染力が強くウイルス量が多いという点を除き，現在得られている知見は限られている．デルタ株は多くの特異な性質をもつ．COVID-19に関する臨床的，疫学的知見，治療および診断的側面のほとんどは，デルタ株の出現以前に行われた研究に基づいており，デルタ株出現以前の論文に基づく推奨もその点を考慮して解釈する必要がある．

• 有症状で検査結果陽性（PCRまたは抗原）
• 初期臨床評価の焦点

1. リスク因子　年齢＞65歳，免疫不全状態，肥満（BMI≧35），糖尿病，慢性腎不全
2. 治療の障害となる臓器不全（腎，肝）
3. 起点は症状発症の日であり，最初の検査陽性の日ではない（罹病期間決定のため)
4. 重症度

厚生労働省の重症度分類

• 迅速なCOVID-19診断
  

• 重要な注：治療の決定は最初の症状発症日を起点とする（最初の検査陽性の日ではない）
  

• 2段階の病期：
  

• 第1日～10日：ウイルス複製が活発
  

• ■この段階ではもっとも抗ウイルス治療が有効と考えられる
  

• ・例：レムデシビル，抗ウイルスモノクローナル抗体および回復期血漿
  

• ■推奨されない：全身性コルチコステロイドおよびその他の免疫調整薬（たとえばIL-6阻害薬）
  

• ・有用である可能性は低く，おそらくは有害で，ウイルス複製期間を延長する可能性がある
  

• 第8～14日，あるいはそれ以降：免疫障害（たとえば，呼吸不全，その他の重症病変）
  

• ■この段階では抗ウイルス治療の効果は低く，おそらくは無効
  

• ■重症患者にはコルチコステロイドなどの免疫調整薬が有用である可能性がある

• ダイアモンドプリンセス号でのアウトブレイクの解析から，エアロゾル吸入が伝播の有力な経路である可能性が示唆されている．
• 若者を中心とする夜明かしの行動で容易に伝播する：夜明かしキャンプ，参加者の年齢範囲中央値12歳，スタッフ17歳：11～17歳の年齢グループで44％が陽性
• 非常に伝播しやすい。
• ほとんどの状況で飛沫感染が主である．
• 空気/エアロゾル感染はあり得るが，おそらくほとんどの場合主要な感染経路ではない。
• 鼻咽頭スワブ採取，挿管，侵襲的・非侵襲的人工呼吸，ネブライザー，高流量鼻カヌラ，気管支鏡検査など，エアロゾル発生リスクがある処置からの感染がありうる．
• 伝播の確率がもっとも高いのは濃厚接触および家庭内だが，ほとんどの症例では感染経路が特定できない。
• 媒介物による接触感染はあり得るが，主要な感染経路ではない。

• 市中および医療施設でのSocial distancing，N95マスク，サージカルマスク，眼球保護は，それぞれがCOVID-19予防に有用であることが判明している。
• 頻繁に手を洗う（アルコールを含む消毒液および/または石けん，水）
• よく触れる面を消毒する。(殺菌剤および洗剤の不適切な使用に注意する。
• 社会的責任：①人と距離をとる（Social distancing：1メートルでもいくらかは予防効果があるが，少なくとも1.8メートルが望ましい）②人前に出るときはマスクをつける：鼻/呼吸器飛沫の拡散を防ぎ自分自身と他者を保護する．③人混み，人が密集した場所を避ける．特に屋内（レストラン，バー，教会）－伝播の中心であることに変わりはない．④咳エチケット（くしゃみや咳をするときは鼻や口を覆う）⑤目，鼻，口に触れない⑥特定の状況での活動再開および封じ込めの方法については，地域の指針に従う．

• 以下の記載は日本の厚生労働省の基準と異なる場合もある。
• COVID-19陽性で有症状だが，自宅（またはホテル，宿泊施設）での自己療養を指示された患者は，次の場合には隔離を中止してよい：発症後10日，かつ解熱後（解熱薬を用いないで）24時間経過し，かつ他の症状が改善している。
• SARS-CoV-2のRT-PCR陽性後，無症状が続いている患者の場合：検査陽性から10日後
• 自宅隔離の終了時期を決める方法として，検査に基づく方法は（特殊な状況，たとえば免疫不全の場合などを除き）現在では推奨されない．

• COVID-19患者を治療・看護する場合は個人防護具（PPE）をつける．
• エアロゾル発生リスクのない処置を行う場合：M95マスクが望ましいが，サージカルマスクでもよい．顔面シールド，ガウン，手袋
• 鼻咽頭スワブなどエアロゾル発生リスクのある処置を行う場合：N95マスクまたは電動ファン付き呼吸用防護具（PAPR），顔面シールド，ガウン，手袋
• COVID-19後の職場復帰：①軽症/中等症：発症後10日＋（解熱薬を使用しないで）解熱後24時間経過＋症状改善②重症：発症後20日＋（解熱薬を使用しないで）解熱後24時間経過＋症状改善

• SARS-CoV-2の遺伝子配列が発表されたのは2020年1月11日であった．
• 発表後2日以内にいくつかのワクチン候補（抗スパイク(S)タンパク）が作製された．
• 現在まで少なくとも115のワクチン候補が開発され，そのうち78の活性が確認されている．
• ワクチンには以下のような種類がある：RNA・DNA・ウイルス様粒子(VLP：virus-like particle)・ペプチド・ウイルスベクター（複製型および非複製型）・組換えタンパク・弱毒化生ウイルス・不活化ウイルス
• RNAおよびDNAワクチンは，迅速，大規模に生産（scale-up：規模拡大）できる可能性がもっとも高く，抗原操作もしやすい．ウイルスベクターはタンパク発現と安定性のレベルが高く，強い免疫反応を引き起こす．組換えタンパク技術は多くの既存疾患に対して広く用いられているため，すでに多くの使用実績と生産能力がある．

• 平均潜伏期間は曝露後～5日（範囲4.1～7.0日）と推測されるが，最短では36時間．
• 25～50％の症例では無症状かごくわずかな症状しかない.
• 多くみられる所見・症状:頭痛，関節痛/筋肉痛，倦怠感，発熱，咳，息切れ，味覚および/または嗅覚障害，悪心/嘔吐，下痢，咽頭痛，「ぼんやりした思考」，せん妄
• 味覚/嗅覚喪失のみでも感染の指標となる
• 前駆症状が1週間から10日続き，どの時点からでも息切れが起こるが，第2週に起こることが多い．
• 平均8日で呼吸困難に進行し，9日で肺炎/肺臓炎が発症する．
• 重要なバイタルサイン（トリアージ）：体温＞38℃（30.7％），酸素飽和度＜90％（20.4％），心拍数＞100回/分（43.1％）
• 約15％の患者は重症化し，5％は人工呼吸器が必要になる．
• 関連する併存疾患/リスク因子:もっとも多い：高血圧（56.6％），肥満（41.7％），糖尿病（33.8％)
• その他のリスク因子：重症化：高齢，糖尿病，心血管疾患，慢性肺疾患，肥満，がん、年齢にかかわりなく背景疾患の存在
• 予後不良：高齢（＞65歳），高SOFAスコアおよびDダイマー＞1μg/mL
• 死亡：男性，高齢，糖尿病，重症ぜんそく，黒人および南アジア人種(1700万人の成人に基づく分析），肥満（BMI≧35）
• 入院時の赤血球分布幅高値（RDW＞14.5％）が，死亡の相対リスクと有意に相関した．コホート全体（n＝1641）でのRRは2.73であり，50歳未満の患者では最も高かった（RR 5.25）．
• 重症化に関連することが多い他の疾患：心筋炎，心不全，心筋梗塞，脳卒中，血栓塞栓症，急性腎障害，ARDS，多臓器不全
• 小児・青少年での合併症：小児多臓器炎症症候群
• 軽症/中等症（外来患者）：健康な若年成人であっても経過が長引くことがある．2020年3月から6月にかけて170例の有症状成人を観察した結果では，SARS-CoV-2のRT-PCR陽性から14～21日後，35％（18～34歳では20％）は通常の健康状態に回復していなかった。
• 米国での死亡率
  

• 検査についての推奨（2020年8月24日改訂）①無症候だが，SARS-CoV-2への最近の明らかな接触があるまたは疑われる者（伝播制御のため）②COVID-19に該当する徴候または症状のある者③無症候で，SARS-CoV-2への明らかな曝露やその疑いもないが，感染が急速に広がりうる特異な環境にある者（たとえば長期療養施設，刑務所/拘留施設，ホームレスシェルター，その他の集合作業所や生活環境）③感染解消の確認検査が必要な一部の状況にある者（たとえば，医療従事者や免疫不全者が早期に職場復帰するための検査に基づく方法）④SARS-CoV-2の公衆衛生サーベイランスを目的とした個人に対する検査
• RT-PCRおよび核酸増幅検査の検体は鼻咽頭スワブが好ましい。
• 抗原検査は，スワブにより鼻腔より採取された検体からウイルスタンパク断片を検出もので、比較的安価，迅速に行えるpoint of care検査であり，高リスクの状況におけるスクリーニング，COVID-19症例への明らかな接触があった者の感染診断，有症状者における感染診断に有用である．感度はRT-PCRより低いが，特異度は高い．迅速抗原検査は，ウイルス量が一般にもっとも高い感染初期に行うことで，もっとも感度が良くなる．
• 血清学的（抗体）検査

• 有症状/軽症～中等症の場合：家に留まり，家庭内では自己隔離し，医療者に電話か電子的手段で連絡するよう促す
• 重症の徴候：たとえば呼吸困難がある場合：ただちに受診．小児多臓器炎症症候群
• 高齢（年齢≧65歳），背景疾患のある患者（年齢にかかわらず），免疫不全患者：軽症でも早期に医療者と連絡をとる
• 可能ならSpO2を測定：安静時で90％より低下したら受診
• 労作時の息切れ（寝室から洗面所への歩行が困難）：受診
• 予後不良のリスク因子：高齢，高SOFAスコア，d-dimer＞1μg/mL
• 年齢にかかわらず背景疾患の存在は重症化のリスク因子

• 低酸素血症がある患者では①レムデシビル②デキサメタゾン(酸素吸入または人工呼吸器が必要でない患者では使用しない：有用性がなく，有害な可能性がある)③有効性が証明された他の治療はない．
• 低酸素症がない患者では支持的治療。

• なし

• 飛沫・エアロゾル感染予防のため来院時にはマスクの着用を必ずお願いします。咳エチケットの励行をお願いします。
• 医師・職員のマスクならびにゴーグルの着用にご理解をお願いします。
• 院内の換気を励行しています。ご協力をお願いします。
• 受付窓口に感染防御のシートを設置しております。
• 手指接触感染予防のため来院時ならびにお帰りの際に手指消毒にご協力をお願いします。
• 診察室・検査室にお入りになる際も手指消毒にご協力をお願いします。お出になる際もお願します。
• 院内の床からの接触感染の報告があるため病院にお入りなる際消毒マットでの靴底の消毒をお願します。
• 消毒マットはエレベータ前の待合室入口、診察室に設置しています。
• Social　distancing　にご協力ください。
• 院内感染予防のため患者には１階のトイレのみのご使用をお願いします。
• 定期的通院中の方で発熱・倦怠感などがある方は必ず受付にお申し出ください。
• 発熱・倦怠感・息苦しさで受診される方は必ずあらかじめお電話を下さるようお願いします。
• 発熱・倦怠感・息苦しさなどのある患者さんは、通常の患者さんと異なるラインで診療をいたしますのでご協力ください。
  
• 発熱・倦怠感など体調の悪い職員は出勤させないように配慮いたしております。
• ご不便をお掛けしますが、職員の時差通勤にご理解をお願します。

「感染症診療協力医療機関」とは「帰国者・接触者外来と同様の機能を有する医療機関」として下記の指定要件を満たしているものとして東京都が指定する医療機関です。

1. 感染症患者等に対し、一般患者との接触を避けた外来診察を行う環境を有すること。
2. 原則として、感染症患者等が他の患者と接触しないよう、構造的・物理的に独立した患者動線を有すること。施設の構造上、独立動線の確保が困難な場合は、他の患者と同時期に同じ空間を共有しないよう努めること。
3. 待合室等においても、院内感染防止の対策として、必要に応じて患者等にマスクを着用させるなど、感染拡大の防止に努めること。
4. 東京都福祉保健局健康安全部感染症対策課（以下「感染症対策課」という。）、区市町村、保健所、感染症指定医療機関、他の診療協力医療機関、他の新型コロナ外来及び地域の医療施設と連携して事業を行うよう努めること。
5. 感染症対策課及び保健所から感染症患者等の受入れに関する要請があったときは、感染症対策課及び保健所との緊密な連携の下、感染症患者等の受入れを行うこと。
6. 都が収集する感染症医療に関する診療情報の提供等について、積極的に協力すること。
7. 新型コロナ外来における適切な運営体制を確保するために都が行う実地調査に協力すること。

新型コロナウイルスを早期かつ的確に診断し重症化を防ぐ治療に結びつけ、さらには感染拡大を防止するためにはPCR検査・抗原検査が不可欠です。検査体制が充実し多くの検査が可能となりましたが、最近の感染拡大の傾向からPCR検査数が増加し結果が判明するまで時間のかかることがあります。それを補うため抗原検査を導入し以下の検査要件に従い適正にPCR検査・抗原検査を行っております。

• 患者と同居あるいは長時間の接触(車内、航空機内等を含む)があった者
• 適切な感染防護なしに患者を診察、看護もしくは介護していた者
• 患者の気道分泌物もしくは退役等の汚染物質に直接触れた可能性が高い者
• その他：手で触れることの出来る距離(目安として1メートル)で、必要な感染予防策なしで患者と15分以上接触があった者(周辺の環境や接触の状況な等個々の状況から患者の感染性を総合的に判断する）

（注）感染可能期間とは

• 患者の新型コロナウイルス感染症を疑う症状を呈した2日前から入院、自宅や施設等待機開始までの間。
• 無症状病原体保有者の場合、陽性確定に係る検体採取日の2日前から入院、自宅や施設等待機開始までの間。

院内感染の観点から入院患者とくに手術をお受けになる方は感染のリスクを考え入院前にPCR検査を受けることが推奨されます。当院で手術を受ける方も手術数日前にPCR検査を受けていただきます。この場合公費負担で検査が行えます。他院で手術予定の方も主治医の紹介状があれば公費負担でPCR検査を受けていただくことが可能です。高齢者施設入所予定の方は無症状であってもPCR検査が推奨されますが、何らかの感染を疑う場合症状があれば公費負担となりますが、それ以外の場合は原則自費による検査となります。

医療従事者や介護施設従事者の中にPCR検査を希望される方がいらっしゃいます。現時点では公費負担の適応にはなっていません。原則自費扱いとなります。自治体によっては自治体の負担で検査を行う動きがありますがまだ検討段階のようです。

• 身近に高齢者がいるのでPCR検査で陰性を確認したい。
• 海外渡航のためPCR検査を受けたい。
• 会社などで身近に感染者が発生し濃厚接触者ではないが陰性を確認したい。など･･･