医院概要

医院名 医療法人社団育謙会
住所 〒153-0064 東京都目黒区下目黒6-18-26
休診日 水曜午前 土曜午後 日曜祭日 休診
TEL 03-3712-4970
小林謙院長

小林謙院長は耳鼻咽喉科専門医、めまい専門医として高度な専門医療を実践しています。

小林耳鼻咽喉科内科クリニック(めまい・耳鳴り)
小林耳鼻咽喉科内科クリニックサージセンター短期滞在手術

当院における新型コロナウイルス感染症に対する感染対策

サンフォード感染症治療ガイドにおける新型コロナウイルス感染症ガイドライン

「サンフォード感染症治療ガイド」は世界的に最も定評のある感染症治療ガイドラインであり、当院では以下の新型コロナウイルス感染症に関する知見をもとに感染対策を実践しています。

新型コロナウイルス(SARS-CoV-2ウイルス)

  • ウイルスの起源:SARS-CoV-2は2019年,中国武漢の動物市場から現れた.コウモリが宿主であり,動物の中間宿主からヒトへと伝播したと考えられている。
  • このウイルスによる疾患はCOVID-19とよばれる.
  • 伝播:①無症状の患者からでも容易に伝播が起こる.②家庭内伝播率16.3%(範囲4.1(小児)~27.8(配偶者))③伝搬は症状発現2日前から始まり,発症5~8時間前にピークに達する。伝播のピークは症状発現の6~8時間前に始まる。④ウイルス排出:期間中央値は17日(範囲12~21日)と報告されている

感染伝播

  • ダイアモンドプリンセス号でのアウトブレイクの解析から,エアロゾル吸入が伝播の有力な経路である可能性が示唆されている.
  • 若者を中心とする夜明かしの行動で容易に伝播する:夜明かしキャンプ,参加者の年齢範囲中央値12歳,スタッフ17歳:11~17歳の年齢グループで44%が陽性
  • 非常に伝播しやすい。
  • ほとんどの状況で飛沫感染が主である.
  • 空気/エアロゾル感染はあり得るが,おそらくほとんどの場合主要な感染経路ではない。
  • 鼻咽頭スワブ採取,挿管,侵襲的・非侵襲的人工呼吸,ネブライザー,高流量鼻カヌラ,気管支鏡検査など,エアロゾル発生リスクがある処置からの感染がありうる.
  • 伝播の確率がもっとも高いのは濃厚接触および家庭内だが,ほとんどの症例では感染経路が特定できない。
  • 媒介物による接触感染はあり得るが,主要な感染経路ではない。
  • ウイルス排出のピークは発症の5~8時間前に生じる
  • 平均潜伏期間は曝露後5日までと推定される(範囲4.1~7.0日,ただし最短では36時間).
  • 症状発症前、無症状の感染者からも伝播は起こりうる。
  • 軽症から中等症のCOVID-19患者(患者の90%以上を占める)を対象とした詳細な研究からは,感染性ウイルスは発症後8日以降には分離されないことが示されている.
  • 無症状者と有症状者のウイルス量は診断時には同等だが,無症状者との接触では伝播の可能性が低いとのエビデンスもある.
  • 重症または重篤なCOVID-19患者からの確実性の高いデータでは,感染性ウイルスを排出する期間は発症後0~20日(中央値8日)であることが示されており,15日後には,感染性ウイルスの検出率は5%に落ちる.
  • これらの最近のデータからは,入院患者での感染制御の重要性が示唆される.重症または重篤な患者では,一般に30日以上の入院と長期の在宅療養が必要であり,これらのデータからは典型的な患者の職場や地域への復帰に関する指針は示唆されない.
  • 軽症患者では,唾液および鼻咽頭分泌物のRT-PCRで測定されるウイルスRNAの排出は,発症日にピークがあり,約6日高値を保つが,2週目には大幅に減少し通常14日で終了する.
  • いくつかの大規模症例シリーズにおいて,鼻咽頭PCR検査陽性期間の最大値は,発症後43日,症状消失後28日であり,19%の患者では症状消失後2週でもPCR陽性であった.
  • 特異な例として,病状が長期にわたる患者でウイルスRNA排出が発症後95日続いた一例が報告されている.

予防手段

  • 市中および医療施設でのSocial distancing,N95マスク,サージカルマスク,眼球保護は,それぞれがCOVID-19予防に有用であることが判明している。
  • 頻繁に手を洗う(アルコールを含む消毒液および/または石けん,水)
  • よく触れる面を消毒する。(殺菌剤および洗剤の不適切な使用に注意する。
  • 社会的責任:①人と距離をとる(Social distancing:1メートルでもいくらかは予防効果があるが,少なくとも1.8メートルが望ましい)②人前に出るときはマスクをつける:鼻/呼吸器飛沫の拡散を防ぎ自分自身と他者を保護する.③人混み,人が密集した場所を避ける特に屋内(レストラン,バー,教会)-伝播の中心であることに変わりはない.④咳エチケット(くしゃみや咳をするときは鼻や口を覆う)⑤目,鼻,口に触れない⑥特定の状況での活動再開および封じ込めの方法については,地域の指針に従う.

自宅での療養と自己隔離の終了

  • 以下の記載は日本の厚生労働省の基準と異なる場合もある。
  • COVID-19陽性で有症状だが,自宅(またはホテル,宿泊施設)での自己療養を指示された患者は,次の場合には隔離を中止してよい:発症後10日,かつ解熱後(解熱薬を用いないで)24時間経過し,かつ他の症状が改善している。
  • SARS-CoV-2のRT-PCR陽性後,無症状が続いている患者の場合:検査陽性から10日後
  • 自宅隔離の終了時期を決める方法として,検査に基づく方法は(特殊な状況,たとえば免疫不全の場合などを除き)現在では推奨されない.

医療従事者

  • COVID-19患者を治療・看護する場合は個人防護具(PPE)をつける.
  • エアロゾル発生リスクのない処置を行う場合M95マスクが望ましいが,サージカルマスクでもよい.顔面シールド,ガウン,手袋
  • 鼻咽頭スワブなどエアロゾル発生リスクのある処置を行う場合N95マスクまたは電動ファン付き呼吸用防護具(PAPR),顔面シールド,ガウン,手袋
  • COVID-19後の職場復帰:①軽症/中等症:発症後10日+(解熱薬を使用しないで)解熱後24時間経過+症状改善②重症:発症後20日+(解熱薬を使用しないで)解熱後24時間経過+症状改善

ワクチン

  • SARS-CoV-2の遺伝子配列が発表されたのは2020年1月11日であった.
  • 発表後2日以内にいくつかのワクチン候補(抗スパイク(S)タンパク)が作製された.
  • 現在まで少なくとも115のワクチン候補が開発され,そのうち78の活性が確認されている.
  • ワクチンには以下のような種類がある:RNA・DNA・ウイルス様粒子(VLP:virus-like particle)・ペプチド・ウイルスベクター(複製型および非複製型)・組換えタンパク・弱毒化生ウイルス・不活化ウイルス
  • RNAおよびDNAワクチンは,迅速,大規模に生産(scale-up:規模拡大)できる可能性がもっとも高く,抗原操作もしやすい.ウイルスベクターはタンパク発現と安定性のレベルが高く,強い免疫反応を引き起こす.組換えタンパク技術は多くの既存疾患に対して広く用いられているため,すでに多くの使用実績と生産能力がある.

現在試験中のワクチン

基盤/候補のタイプ
開発段階
製造者
コメント
LIPIDナノ粒子(LNP)カプセル化mRNA
Moderna
mRNA-1273
第III相試験への登録が2020年7月27日に発表された(米国89施設で参加者30000名)

Moderna/NIAID
Sタンパクをコード.18~55歳の成人45例を対象とした用量漸増試験における2用量処方の予備的な報告.CD4 T細胞反応とともに高力価の特異的中和抗体が用量反応性に認められ,安全性プロファイルも許容できるものだった
Pfizer
BNT162b1
第III相
NCT04368728
BIoNTech
Sタンパク三量体を発現
第I相試験で強力な中和抗体反応
AnGes,大阪大学
ARCoV
第II/III相
NCT04527081
Takara Bio

Arcturus Therapeutics,
Duke-NUS
ARCT-021
第II相

NCT04480957
Arcturus Therapeutics

ウイルスベクターワクチン
チンパンジーアデノウイルスベクター
ChAdOx1 n-Cov-19
第III相(横断性脊髄炎のため2020年9月8日に臨床試験が中断されたが,9月14日に再開された)
NCT04516746(米国)
NCT0444674(南アフリカ)
Oxford/Astra Zeneca
SARS-CoV-2のSタンパクを発現.髄膜炎菌ワクチンを対照とした単盲検ランダム化比較試験(参加者1077例)で,プライムブースト法により特異的抗体とT細胞が認められ,安全性プロファイルも許容できるものだった
アデノウイルス5型
Ad5-nCoV
第III相
NCT04526990
CanSino Biological Inc./Beijing Institute of Biotechnology
複製欠損ウイルスベクター.Sタンパクを発現.第II相二重盲検プラセボ比較試験(参加者603例)において,2種類の単回投与処方(ウイルス粒子1×1011/mLまたは5×1010/mL)は,安全性とともに,抗体および細胞性の両方の有意な免疫反応が報告された
アデノウイルス
Ad26.COV2.S
第III相

NCT04436276
Janssen/J and J

DNAプラスミドワクチン
エレクトロポレーション法

INO-4800
第II相

Inovio Pharmaceuticals
同じ技術が,ラッサ熱,ニパウイルス,HIV,フィロウイルス,HPV,ジカ熱,HBVのワクチン候補でも用いられている.
不活性化SARS-CoV-2ウイルスベクター
ChiCTR2000031809
第III相
NCT04412588
Beijing Institute of Biological Products/Wuhan Institute of Biological Products

サブユニットワクチン
NVX-CoV2373
第III相

NCT04368988
Novavax
新規アジュバント(Matrix M)の効果が検討されている
RBDDimer
第III相

NCT04466085
Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd.
CHO細胞で培養

WHOウェブサイトのリストによれば,少なくとも70種の他のワクチン候補が前臨床開発段階にある

症状

  • 平均潜伏期間は曝露後~5日(範囲4.1~7.0日)と推測されるが,最短では36時間.
  • 25~50%の症例では無症状かごくわずかな症状しかない.
  • 多くみられる所見・症状:頭痛,関節痛/筋肉痛,倦怠感,発熱,咳,息切れ,味覚および/または嗅覚障害,悪心/嘔吐,下痢,咽頭痛,「ぼんやりした思考」,せん妄
  • 味覚/嗅覚喪失のみでも感染の指標となる
  • 前駆症状が1週間から10日続き,どの時点からでも息切れが起こるが,第2週に起こることが多い.
  • 平均8日で呼吸困難に進行し,9日で肺炎/肺臓炎が発症する.
  • 重要なバイタルサイン(トリアージ):体温>38℃(30.7%),酸素飽和度<90%(20.4%),心拍数>100回/分(43.1%)
  • 約15%の患者は重症化し,5%は人工呼吸器が必要になる.
  • 関連する併存疾患/リスク因子:もっとも多い:高血圧(56.6%),肥満(41.7%),糖尿病(33.8%)
  • その他のリスク因子:重症化:高齢,糖尿病,心血管疾患,慢性肺疾患,肥満,がん、年齢にかかわりなく背景疾患の存在
  • 予後不良:高齢(>65歳),高SOFAスコアおよびDダイマー>1μg/mL
  • 死亡:男性,高齢,糖尿病,重症ぜんそく,黒人および南アジア人種(1700万人の成人に基づく分析),肥満(BMI≧35)
  • 入院時の赤血球分布幅高値(RDW>14.5%)が,死亡の相対リスクと有意に相関した.コホート全体(n=1641)でのRRは2.73であり,50歳未満の患者では最も高かった(RR 5.25).
  • 重症化に関連することが多い他の疾患:心筋炎,心不全,心筋梗塞,脳卒中,血栓塞栓症,急性腎障害,ARDS,多臓器不全
  • 小児・青少年での合併症:小児多臓器炎症症候群
  • 軽症/中等症(外来患者):健康な若年成人であっても経過が長引くことがある.2020年3月から6月にかけて170例の有症状成人を観察した結果では,SARS-CoV-2のRT-PCR陽性から14~21日後,35%(18~34歳では20%)は通常の健康状態に回復していなかった。
  • 米国での死亡率
年齢(歳)
1000人あたりの死亡率
<18
0.4
18~29
1.1
30~39
3.5
40~49
8.6
50~64
29.7
65~74
105.0
75~84
210.5
85以上
304.9

検査・診断

  • 検査についての推奨(2020年8月24日改訂)①無症候だが,SARS-CoV-2への最近の明らかな接触があるまたは疑われる者(伝播制御のため)②COVID-19に該当する徴候または症状のある者③無症候で,SARS-CoV-2への明らかな曝露やその疑いもないが,感染が急速に広がりうる特異な環境にある者(たとえば長期療養施設,刑務所/拘留施設,ホームレスシェルター,その他の集合作業所や生活環境)③感染解消の確認検査が必要な一部の状況にある者(たとえば,医療従事者や免疫不全者が早期に職場復帰するための検査に基づく方法)④SARS-CoV-2の公衆衛生サーベイランスを目的とした個人に対する検査
  • RT-PCRおよび核酸増幅検査の検体は鼻咽頭スワブが好ましい。
  • 抗原検査は,スワブにより鼻腔より採取された検体からウイルスタンパク断片を検出もので、比較的安価,迅速に行えるpoint of care検査であり,高リスクの状況におけるスクリーニング,COVID-19症例への明らかな接触があった者の感染診断,有症状者における感染診断に有用である.感度はRT-PCRより低いが,特異度は高い.迅速抗原検査は,ウイルス量が一般にもっとも高い感染初期に行うことで,もっとも感度が良くなる.
  • 血清学的(抗体)検査

患者の管理およびリスク因子

  • 有症状/軽症~中等症の場合:家に留まり,家庭内では自己隔離し,医療者に電話か電子的手段で連絡するよう促す
  • 重症の徴候たとえば呼吸困難がある場合:ただちに受診.小児多臓器炎症症候群
  • 高齢(年齢≧65歳),背景疾患のある患者(年齢にかかわらず),免疫不全患者軽症でも早期に医療者と連絡をとる
  • 可能ならSpO2を測定:安静時で90%より低下したら受診
  • 労作時の息切れ(寝室から洗面所への歩行が困難):受診
  • 予後不良のリスク因子:高齢,高SOFAスコア,d-dimer>1μg/mL
  • 年齢にかかわらず背景疾患の存在は重症化のリスク因子

治療薬 -第一選択

  • 低酸素血症がある患者では①レムデシビル②デキサメタゾン(酸素吸入または人工呼吸器が必要でない患者では使用しない:有用性がなく,有害な可能性がある)③有効性が証明された他の治療はない.
  • 低酸素症がない患者では支持的治療。

治療薬 -第二選択

  • なし

当院での感染症対策

  • 飛沫・エアロゾル感染予防のため来院時にはマスクの着用を必ずお願いします。咳エチケットの励行をお願いします。
  • 医師・職員のマスクならびにゴーグルの着用にご理解をお願いします。
  • 院内の換気を励行しています。ご協力をお願いします。
  • 受付窓口に感染防御のシートを設置しております。
  • 手指接触感染予防のため来院時ならびにお帰りの際に手指消毒にご協力をお願いします。
  • 診察室・検査室にお入りになる際も手指消毒にご協力をお願いします。お出になる際もお願します。
  • 院内の床からの接触感染の報告があるため病院にお入りなる際消毒マットでの靴底の消毒をお願します。
  • 消毒マットはエレベータ前の待合室入口、診察室に設置しています。
  • Social distancing にご協力ください。
  • 院内感染予防のため患者には1階のトイレのみのご使用をお願いします。
  • 定期的通院中の方で発熱・倦怠感などがある方は必ず受付にお申し出ください。
  • 発熱・倦怠感・息苦しさで受診される方は必ずあらかじめお電話を下さるようお願いします。
  • 発熱・倦怠感・息苦しさなどのある患者さんは、通常の患者さんと異なるラインで診療をいたしますのでご協力ください。
  • 発熱・倦怠感など体調の悪い職員は出勤させないように配慮いたしております。
  • ご不便をお掛けしますが、職員の時差通勤にご理解をお願します。

当院は東京都「感染症診療協力医療機関」の指定を受け新型コロナウイルスに対するPCR検査・抗原検査を実施しています。

東京都「感染症診療協力医療機関」とは

「感染症診療協力医療機関」とは「帰国者・接触者外来と同様の機能を有する医療機関」として下記の指定要件を満たしているものとして東京都が指定する医療機関です。

  1. 感染症患者等に対し、一般患者との接触を避けた外来診察を行う環境を有すること。
  2. 原則として、感染症患者等が他の患者と接触しないよう、構造的・物理的に独立した患者動線を有すること。施設の構造上、独立動線の確保が困難な場合は、他の患者と同時期に同じ空間を共有しないよう努めること。
  3. 待合室等においても、院内感染防止の対策として、必要に応じて患者等にマスクを着用させるなど、感染拡大の防止に努めること。
  4. 東京都福祉保健局健康安全部感染症対策課(以下「感染症対策課」という。)、区市町村、保健所、感染症指定医療機関、他の診療協力医療機関、他の新型コロナ外来及び地域の医療施設と連携して事業を行うよう努めること。
  5. 感染症対策課及び保健所から感染症患者等の受入れに関する要請があったときは、感染症対策課及び保健所との緊密な連携の下、感染症患者等の受入れを行うこと。
  6. 都が収集する感染症医療に関する診療情報の提供等について、積極的に協力すること。
  7. 新型コロナ外来における適切な運営体制を確保するために都が行う実地調査に協力すること。

当院で行う新型コロナウイルスPCR検査・抗原検査実施要領

従来は新型コロナ感染症の診断にあたってはPCR検査が必要でしたが、抗原検査が新たに導入され検査手順ののガイドラインが決められ当院でもガイドラインに沿って検査を実施しています。

  • 抗原検査の最大の利点は迅速検査であることで30分程度で結果が判明します。
  • まず抗原検査を行い陽性であった場合、新型コロナウイルス感染症と診断されます。
  • 陰性の場合以下の手順で診断します。
  • 症状発症後2日目以降9日目以内の場合、陰性が確定し追加検査の必要はありません。
  • 症状発症後2日目以降9日目以内の場合でも臨床症状から感染が疑われる場合にはさらにPCR検査を行い診断を確定させます。
  • 症状発症日および10日目以降の場合はさらにPCR検査を行う必要があります。
  • 臨床症から強く感染が疑われる場合にはPCR検査を行います。

PCR検査・抗原検査を実施するべき方とは

新型コロナウイルスを早期かつ的確に診断し重症化を防ぐ治療に結びつけ、さらには感染拡大を防止するためにはPCR検査・抗原検査が不可欠です。検査体制が充実し多くの検査が可能となりましたが、最近の感染拡大の傾向からPCR検査数が増加し結果が判明するまで時間のかかることがあります。それを補うため抗原検査を導入し以下の検査要件に従い適正にPCR検査・抗原検査を行っております。

新型コロナウイルス感染を疑わせる症状のある方

新型コロナウイルス感染症の重症化を防ぐために早期の診断が必要であり、検査を優先的におこなう必要があります。新型コロナウイルス感染症の症状は多岐にわたり、しかも比較的軽度であるため症状の判断は慎重に行う必要があります。単に風邪症状があるだけで検査を行うわけではなく、医師あるいは保健所接触者相談センターの判断のもとに検査の必要性を判断して行います。検査ご希望の方はまずかかりつけ医を受診するか接触者相談センターご相談ください。検査が必要とされた方は当院で再確認の上検査を行います。当院に直接ご相談された方はまず症状など診察し検査の必要性を判断します。いずれの場合も検査費用は公費負担で、検査は予約制です。

濃厚接触者

濃厚接触者とは新型コロナウイルス感染症患者の感染可能期間(注)に接触しいた者のうち、次の範囲に該当する者

  • 患者と同居あるいは長時間の接触(車内、航空機内等を含む)があった者
  • 適切な感染防護なしに患者を診察、看護もしくは介護していた者
  • 患者の気道分泌物もしくは退役等の汚染物質に直接触れた可能性が高い者
  • その他:手で触れることの出来る距離(目安として1メートル)で、必要な感染予防策なしで患者と15分以上接触があった者(周辺の環境や接触の状況な等個々の状況から患者の感染性を総合的に判断する)

(注)感染可能期間とは

  • 患者の新型コロナウイルス感染症を疑う症状を呈した2日前から入院、自宅や施設等待機開始までの間。
  • 無症状病原体保有者の場合、陽性確定に係る検体採取日の2日前から入院、自宅や施設等待機開始までの間。

医師や保健所にて濃厚接触者と判断された場合PCR検査の適応となります。この場合検査費用は公費負担で、検査は予約制です。会社・学校・幼稚園・保育所などで陽性者が見つかったことだけでは濃厚接触には当たらないことが多く、医師や保健所の判断が必要となります。

入院手術を予定されている方、高齢者施設への入所予定の方

院内感染の観点から入院患者とくに手術をお受けになる方は感染のリスクを考え入院前にPCR検査を受けることが推奨されます。当院で手術を受ける方も手術数日前にPCR検査を受けていただきます。この場合公費負担で検査が行えます。他院で手術予定の方も主治医の紹介状があれば公費負担でPCR検査を受けていただくことが可能です。高齢者施設入所予定の方は無症状であってもPCR検査が推奨されますが、何らかの感染を疑う場合症状があれば公費負担となりますが、それ以外の場合は原則自費による検査となります。

医療従事者ならびに介護施設従事者

医療従事者や介護施設従事者の中にPCR検査を希望される方がいらっしゃいます。現時点では公費負担の適応にはなっていません。原則自費扱いとなります。自治体によっては自治体の負担で検査を行う動きがありますがまだ検討段階のようです。

社会生活を円滑にするためにPCR検査を希望される方

  • 身近に高齢者がいるのでPCR検査で陰性を確認したい。
  • 海外渡航のためPCR検査を受けたい。
  • 会社などで身近に感染者が発生し濃厚接触者ではないが陰性を確認したい。など・・・

上記の様にさまざまなことでPCR検査を希望される方がいらっしゃいます。これらの場合原則自費扱いになります。感染拡大のリスク管理から一日に行える検査数には限界があります。余裕のある限り検査をお受けしますが、PCR検査の意義を考えて検査をお受けになるようお願いいたします。