｜耳鼻咽喉科領域の抗菌剤選択｜

｜耳疾患の薬物療法｜

｜鼻疾患の薬物療法｜

小林耳鼻咽喉科内科クリニックでは耳鼻咽喉科領域の抗生剤を世界的に定評のある｢サンフォード感染症治療ガイド｣に基づいて選択しています。同時に学会作成の治療ガイドラインも参考にしています。

急性副鼻腔炎と慢性副鼻腔炎では抗菌剤の選択が大きく異なります。薬剤は略称で表示してあります。クリックすると抗菌剤一覧で確認できます。

• 抗菌薬治療が必要となることはまれ．
• 急性副鼻腔炎は通常，ウイルス感染またはアレルゲン曝露による炎症から生じた副鼻腔口の閉塞．治療は経口溶液および生食による鼻洗浄を行う
• 示唆する臨床的特徴は以下の通り
• アレルギー性，ウイルス性，細菌性に共通する症状：顔面圧迫感，前頭部頭痛,嗅覚消失，鼻閉，後鼻漏症状
• アレルギー性副鼻腔炎に多くみられる特徴：慢性的な透明な鼻漏，発熱なし，くしゃみ，目のかゆみ
• ウイルス性副鼻腔炎に多くみられる特徴：7～10日で改善あるいは改善に向かう，発熱がないこともある
• 真の細菌性副鼻腔炎に多くみられる特徴：①発熱および症状が10日以上続く②上顎の歯痛③最初の症状が治まると他の症状が悪化する④嗅覚異常（鼻の中の悪臭感覚）⑤片側の顔面痛
• 微生物学的診断ができることはまれ．治療処方は経験的で，上顎洞穿刺検査でもっとも多くみられる病原体に焦点を絞ったもの

• 症状と鼓膜所見を点数化し中耳炎の重症度を判定する（中耳炎重症度スコア）。
• 重症度に応じ治療法を決定する。
  
• 軽症（重症度スコア5点以下）では、①抗菌剤の投与は行わず3日間自然経過を観察（推奨度A）。②軽症例における抗菌剤投与による鎮痛効果は不明である（推奨度I）。③3日間の経過観察で改善が認められない場合AMPC常用量5日間の投与（推奨度A）。④AMPC常用量5日間の投与で改善が認められない場合 AMPC高用量・AMPC/CVA・CDTR-PIの5日間投与（推奨度A）。⑤耳痛・発熱に対してはアセトアミノフェン10mg/kgの頓用（推奨度A）。
• 中等症（重症度スコア6～11点）では、①AMPC常用量5日間の投与（推奨度A）。②鼓膜所見が高度の場合には鼓膜切開の検討。この場合耳漏の細菌検査が推奨される。③AMPC常用量5日間の投与で改善が認められない場合、以下のどちらかを選択・AMPC高用量・AMPC/CVA・CDTR-PIの5日間投与（推奨度A）。細菌検査結果に基づくことが推奨される。・鼓膜切開とAMPC常用量5日間の投与の併用④上記で改善が認められない場合、以下のどちらかを選択・鼓膜切開とAMPC高用量またはAMPC/CVA5日間投与・ABPC 150mg/kg/日分3点滴，または CTRX 60mg/kg/日分2（未熟児，新生児は50mg/kg/日以下）で点滴3日間が推奨されている。

• 原因菌としてはA群βStreptococcus（S.Pyogenes）が問題となる。
• 治療の目標は症状の軽減，化膿性合併症の予防，伝播の抑制，急性リウマチ熱の予防を行うことである。急性リウマチ熱は現在でも世界中の多くの地域で，特に小児において問題となっている。
• 咽頭痛のある成人患者でGASが原因菌である割合は約10％。

3. 治療

• 様々な薬物療法が試みられるが、根拠の明確な治療は少ない。
• 現在、有効と考えられる治療：①ステロイド点滴あるいは内服②ビタミンB12製剤③ATP製剤
• その他の治療：①高圧酸素療法②星状神経節ブロック③プロスタグランディン製剤④低分子デキストラン

• 薬物療法が中心。
• ステロイド内服
• ビタミンB12製剤
• ATP製剤
• 浸透圧利尿剤内耳の模型。

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• 比較的急性に起こる難聴は、突発性難聴、急性低音障害型感音難聴、ステロイド依存性難聴以外にも原因不明のものを含め数多くありますが、治療はおおむね突発性難聴に準じて行われます。
  
• これらの中には原因・経過などに特徴的なものがいくつかあります。

• 高音域を中心とするほぼ両側同程度の感音難聴
• 聴力検査は高音漸傾型あるいは急墜型を示すことが多い
• 進行すると中・低音域まで難聴が進行する
• 薬物によっては平衡障害を合併することがある
• 利尿剤との併用が障害を強くさせるといわれる
• 一般的には障害の出現は服薬量に依存するといわれるが、個人差が大きく、ごく少量で障害が出現する場合もある。
• 治療は難しく、予防に心がける
• 急速静注や1日1回投与など投与方法の工夫
• アミノ配糖体抗生剤副作用に対する軽減効果のある抗生剤（FOM）との併用。

• 聴覚障害は会話音域の周波数までおよぶことは少ない。
• 難聴よりも耳鳴・耳閉感を訴えることが多い。
• 聴覚障害は可逆性であることも少なくない。

• 強大音による内耳聴覚機構の破壊により起こる。
• 瞬間的あるいは短時間の強大音の曝露と同時に発生が急であることが特徴。
• 音響曝露の直後から耳閉塞感・難聴が出現、耳鳴も伴うことが多い。
• めまい・耳痛を伴うこともあるが一過性のことが多い。
• 一般に難聴は高度で、内耳性の障害である。
• 通常強大音に曝露された片側が障害されるが、音源の位置により両側に起こることもある。この場合でも難聴の程度は通常左右非対称。
• 発症早期に治療を開始すれば聴力改善、あるいは治癒することがある。
• 自然治癒もあるとされるが、確認はされていない。

• 気管支喘息・副鼻腔炎が好酸球性中耳炎に先行して発症する。
• 好酸球性中耳炎の90％で気管支喘息を合併する。
• 成人発症型喘息・アスピリン喘息に合併することが多い。
• 好酸球性中耳炎の74～85％の症例で副鼻腔炎を合併し，好酸球性副鼻腔炎の10～30％が好酸球性中耳炎を合併する。
  
• 鼓膜穿孔の有無による分類：滲出性中耳炎型：54％，慢性中耳炎型：46％（うち26％は肉芽型）
  
• 初期には伝音難聴を呈するが，経過とともに48～73％に骨導値の悪化をきたし，聾となる例が6～21％ある。
  
• 耳漏のスメアまたはホルマリンに固定した貯留物や，肉芽組織に多数の好酸球浸潤を認める。
  
• CTでは初期には耳管鼓室口を中心にした下・中鼓室の陰影がみられる。進行すると乳突洞，乳突蜂巣にもびまん性陰影を認める。骨破壊はない。
  
• 末梢血好酸球は平均12.1％とやや高値である
  
• 一般的な中耳炎の治療は効果がないことが多く、副腎皮質ステロイドが唯一有効とされる。

• キシロカインは局所麻酔剤であり、不整脈治療剤でもある。
• ゆっくりと静注する。
• 作用部位は蝸牛・中枢神経系と言われるが確定的ではなく作用機序は不明。
• 有効率は40～80％と報告されるが、当院の使用経験ではではほとんどの患者さんで効果が認められる。
• 効果の持続は短く数分から10分程度ことが多いが、90～120分持続することもある。
• 反復することで有効率が上昇し、持続時間が長くなることが多い。
• 副作用はほとんど心配ないが、静注最中に頭や耳の圧迫感、舌のしびれを感じることがある。

番号はアレルギー性鼻炎に用いられる薬剤の表の右端の番号を示す。